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鼻歪曲的整形術

鼻歪曲的整形術     
本論文發表於民國95年台灣醫誌
                       
前言
鼻子是臉部突出的結構,在外力撞擊之刻常首當其衝,鼻子受傷變歪若未能及時處理,日後要矯正其實是一件相當高難度的工作。鼻歪曲這個範疇在醫學上是一個三不管地帶,不論耳鼻喉科醫師或整形外科醫師皆不易專精於此項治療,主要是處理鼻歪曲的矯正必須同時兼具有對鼻子手術的解剖技巧,及對鼻整形手術的基本概念及美感,特別是不少的病人希望在鼻部歪曲矯正後也能順便有美觀的進步,其實這正是重建與美容兩者結合的手術。一般教科書對鼻歪曲的分類複雜,但是分類和治療方式又沒有絕對相對應的關係,這使得初學醫生容易望而怯步,加上較少醫生能提出一種單純清楚易懂的治療流程,鼻歪曲便成了一種很困難的治療項目。
 
原因
主導鼻子正不正的結構包括有:處於外在的鼻骨(nasal bone)及處於中央部份的篩骨(ethmoid bone)及鼻中隔軟骨(septum cartilage ),當然鼻中隔軟骨正不正又決定於安所坐落的上顎骨(crest of maxilla bone )及其後方的篩骨(perpendicular plate of ethmoid bone )(圖1)。
 
鼻歪曲處理的邏輯步驟(Algorithm for deviated nose management )
不論鼻歪曲的型態如何,可依下列步驟逐步進行,並在每一步驟結束後觀察其矯正程度,若仍不成功,可以進至下一步驟:
步驟一、鼻中隔軟骨的部份切除(圖2)
由於鼻中隔是鼻子下方三分之二的主要支撐結構,切除中央一大部份彎曲的鼻中隔可以減少相當多的扭曲力量(1),所以它是第一步驟。但過程中鼻中隔並非完全被切除,而是保留上端及前端的部份,看起來會有一個倒過來“L”的形狀留下。
步驟二、處理前端遺留的鼻中隔(圖3)
一般教科書會提到的方式是將其與基底(vomer crest) 相聯處重新分開,其後再固定在正確的位置(2),其實這樣做法是可以對付不太歪的情況,嚴重的病例我們建議的做法是可以將整個遺留的前端全部切除,之後再像拼積木一般拼回,主要是這個倒“L”型的殘留鼻中隔在短臂及長臂相交接這個部分,對於支撐力道而言,並沒有那麼重要,此處結構經縫合回來之後,仍然可以保有正常鼻頭的支撐狀況。
步驟三、處理篩骨部份(圖4)
大部份手術失敗的原因在於此步驟,手術成功關鍵是要完整裸露此處篩骨後,將歪斜之處扳正。常觀察到的現象是,在篩骨和鼻中隔相聯之處仍然是歪的。處理此處的確較為困難,因為完全破壞這兩者的結合處可能會造成所謂的saddle nose deformity,所以矯正程度應使歪曲至正的位置,正常但卻仍保存兩者相聯為原則。
步驟四、處理上端遺留的鼻中隔(圖5)
做到此步驟時,所有與鼻中隔相聯的結構都已矯正了,但剩下的鼻中隔部份也就是倒L型的上端,其本身仍然可以以各式的扭曲變形的狀態存在,因而使鼻子仍然是歪的。一般教科書會建議在此做線性切割(scoring)讓它具柔軟性後,最後再在其外以夾板之類的東西固定之(3)。不過這是一個複雜而且並不可靠的方法。我們的方法是利用先前取下的鼻中隔軟骨來夾正這個歪的部分,這點在整個鼻中隔彎曲的矯正是非常重要而關鍵的一步驟。簡單說,現有的架構是歪的,取下的軟骨也是歪的,利用兩者相抵消的彎曲弧度互相相縫起來,剛好可以有良好的矯正效果,這個方法在目前教科書及文獻之中都少有提及,但確實是個有效的好方法。
步驟五、處理外在硬骨頭部分的歪曲(圖6)
上三分之一的鼻部可因鼻子硬骨頭部分(bony part)的創傷變形而歪曲,若有此項問題,我們可以進行osteotomy,敲斷鼻骨底部後重塑(re-modeling)來改正這個最後一項彎曲變形。
   

             

         

結語
以上的處理方式可以用來處理所有各型各色的鼻歪曲問題,當然並非所有的病人都要用到所有的步驟,不過逐項增加以上步驟來處理,是解決所有鼻歪曲有效的好方法。我在過去兩三年之中依上述步驟方法處理鼻歪曲病例共12例,所有病人皆同時進行隆鼻及鼻頭整形手術,已達更美觀的效果,病人最短追蹤超過半年,所有病人皆矯正成功,12例中皆無重大後遺症,所以這應是大家可參考採用的方式。
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